Podstawa prawna: art. 52 ust. 1 oraz art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.
z 2023 r. poz. 977, z późn. zm.)
Nazwa:
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji wnioskodawcy jest inny niż wskazany
w pkt 3.
Wypełnia się, jeżeli wnioskodawca ustanowił pełnomocnika lub pełnomocnika do
doręczeń.
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji
elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
Załączniki:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania
wniosku w postaci papierowej.
Podpis: ....................................................................
Data:
...................................
Objaśnienia:
¹⁾ Cele publiczne w rozumieniu art. 6 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2023 r. poz. 344, z późn.
zm.).
²⁾ Należy podać w pkt 3 adres zamieszkania bądź siedziby składającego pismo. W przypadku wypełnienia pkt 4 należy podać adres do
korespondencji składającego pismo, a w przypadku wypełnienia pkt 5 – adres zamieszkania bądź siedziby pełnomocnika, na który
będzie doręczane pismo. W przypadku większej liczby składających pismo lub pełnomocników dane kolejnych składających pismo lub
pełnomocników dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
³⁾ Nieobowiązkowo.
⁴⁾ Adres skrytki ePUAP lub do doręczeń elektronicznych wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji za pomocą
środków komunikacji elektronicznej, z zastrzeżeniem przypadków, w których organ w świetle przepisów ustawy z dnia 18 listopada 2020 r.
o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 285, z późn. zm.) ma obowiązek doręczenia korespondencji na adres do doręczeń
elektronicznych.
⁵⁾ W przypadku większej liczby działek ewidencyjnych składających się na teren objęty wnioskiem dane kolejnych działek ewidencyjnych
dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
⁶⁾ W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych można wskazać
jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. W przypadku formularza
w postaci elektronicznej podaje się wyłącznie identyfikator działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych.
⁷⁾ W przypadku określenia granic terenu objętego wnioskiem jako część działki ewidencyjnej lub działek ewidencyjnych wymagane jest
określenie granic terenu w formie graficznej.
⁸⁾ Zgodnie ze standardami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym.
⁹⁾ W przypadku pośredniego dostępu do drogi publicznej należy wskazać wszystkie działki ewidencyjne umożliwiające dostęp wraz
z działką ewidencyjną obejmującą drogę publiczną.
¹⁰⁾ W przypadku większej liczby obiektów dane kolejnych obiektów dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach
i dołącza do formularza. Łączną liczbę egzemplarzy poszczególnych załączników należy wskazać w pkt 10.
¹¹⁾ W przypadku określania zapotrzebowania należy podać przewidywaną jednostkę i czas, np. m3
/miesiąc. Podanie dodatkowych
informacji jest nieobowiązkowe, z wyjątkiem zaznaczenia pola „inne” (wówczas określenie dodatkowych informacji jest obowiązkowe).
¹²⁾ Możliwość wybrania wielu odpowiedzi.
¹³⁾ W przypadku podawania ilości składowanych odpadów należy określić jednostkę miar.
¹⁴⁾ Parametry graniczne oddziaływania potencjalnych skutków poważanych awarii przemysłowych w zakresie palności, wybuchowości
i toksyczności substancji niebezpiecznych, wykorzystywane do celów planowania i zagospodarowania przestrzennego, powinny być
dobrane z uwzględnieniem przewidywanych uwarunkowań występujących w konkretnym przypadku, zgodnie ze standardami określonymi
w przepisach wydanych na podstawie art. 73a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska oraz z zasadami wiedzy
technicznej.
